大连理工大学交流访学学生学分转换申请表（交流前）
年 月 日
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性别 |
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学号 |
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班级 |
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| 所在学部（学院） |
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大类（专业） |
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| 联系电话 |
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邮箱 |
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| 访学学校 |
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专业 |
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| 交流期限 |
年 月 至 年 月 |
| 拟定修读课程 |
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访学学校 课程名称 |
学分 |
大连理工大学 课程名称 |
课程号 |
课程属性 |
学分 |
备注 |
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总学分 |
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| 学院（系）意见 |
学院（系）审核意见： 教学副院长（副主任）签字 日期： |
| 学部（院）意见 |
学部（学院）审核意见： 教学副部长（副院长）签字 日期： （公章） |
| 教务处意见 |
教务处审核意见： 教务处主管处长签字 日期： （公章） |
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本表一式三份，到外校前作为学生交流回校申请转换学分的依据，一份教务科留存，一份所在学部（学院）教务办留存，一份本人留存。
